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血管性下肢潰瘍

日期：2013-08-29

下肢潰瘍是一種多發(fā)病，尤其是年齡超過55周歲的人群。其病因也是非常復(fù)雜的，有血管性、代謝性以及感染性等因素，不過其中以血管性因素占絕對優(yōu)勢，而血管性下肢潰瘍中，又以靜脈性最為常見，約占80 - 90%。 

1 血管性下肢潰瘍
血管性下肢潰瘍主要是因為局部血管疾病所引起的，而潰瘍只不過是其表現(xiàn)之一。按其所累及的血管系統(tǒng)不同，可以分為：
v 靜脈性下肢潰瘍
v 動脈性下肢潰瘍
v 混合性下肢潰瘍

1.1 動脈性下肢潰瘍（Arterial leg ulcer）
動脈性下肢潰瘍主要是因為周圍小動脈受損而引起的。常見的病因有結(jié)節(jié)性多動脈炎以及閉塞性動脈硬化癥等。由于這些疾病可以引起血管血栓形成，從而使局部血液供應(yīng)障礙而致潰瘍。這種潰瘍愈合非常困難，局部使用敷料常難見效，多需借助外科手術(shù)治療如血管搭橋術(shù)等。

1.2 靜脈性下肢潰瘍（Venous leg ulcer）
靜脈性下肢潰瘍是由于靜脈瓣閉鎖不全或回流障礙引起。這是臨床上最常見的一類慢性潰瘍，雖然其準(zhǔn)確的發(fā)病率沒有統(tǒng)計資料。在歐洲，活動性下肢靜脈性潰瘍的發(fā)病率約0.12-1.0%。
目前對其確切的發(fā)病機理尚未完全明了，但一般認(rèn)為，靜脈高壓是造成組織缺血，繼而導(dǎo)致潰瘍。新近有研究顯示，潰瘍局部的小靜脈周圍有纖維鞘形成，估計可能是長期靜脈高壓的結(jié)果，而非潰瘍的直接原因，但無可否認(rèn)，纖維鞘的形成，更加重了組織局部的營養(yǎng)缺乏（交換障礙）。而經(jīng)皮氧分壓測定證明，患者在直立位時皮膚血流量減少，但斜臥位時則反而高出正常值，說明在組織損傷中可能還存在再灌注損傷。因此，靜脈性下肢潰瘍是單因素還是多因素的，目前并不十分明確，但臨床經(jīng)驗證明，控制靜脈壓可以加快潰瘍的愈合。

1.3 混合性下肢潰瘍
在這種情況下，動、靜脈系統(tǒng)均受累，如脈管炎、SLE、糖尿病以及感染等。

1.4 鑒別動脈性與靜脈性下肢潰瘍
由于不同潛在性疾病，下肢潰瘍的處理方案也迥異，比如說，靜脈性下肢潰瘍常常輔助用壓力繃帶來幫助靜脈血回流，相反，如果是動脈性下肢潰瘍，用壓力繃帶還會加重局部組織缺血。由此可見，鑒別潰瘍是動脈性的還是靜脈性的是非常重要。那么如何來鑒別動脈性和靜脈性潰瘍？

首先，可以從一般臨床表現(xiàn)以及病史來進行鑒別，如下表：

項目	動脈性下肢潰瘍	靜脈性下肢潰瘍
高危因素	動脈硬化        老齡        糖尿病        高血壓        吸煙	深部靜脈血栓病史        靜脈瓣功能不全        肥胖
下肢改變	皮膚干燥、變薄、發(fā)亮        趾甲變厚        腿毛少        抬高下肢時皮膚顏色蒼白        觸摸時下肢發(fā)涼	水腫        色素沉著        有以愈合的潰瘍處        表淺靜脈曲張        觸摸時下肢感覺溫暖
潰瘍的部位	趾尖部位        趾骨頭部位        外踝或者跖骨部位	內(nèi)踝        脛骨前        或者下肢下1/3部位
潰瘍局部特點	邊界清楚        有黑色的壞死組織        創(chuàng)面深，基底部蒼白	邊緣不整齊        創(chuàng)面常呈現(xiàn)紅色肉芽組織        壞死組織少
疼痛	疼痛感非常明顯        常在休息時或者放低下肢時疼痛減輕	不明顯或中度疼痛        常在抬高下肢時疼痛減輕
創(chuàng)面周圍皮膚	可能伴有周圍神經(jīng)炎	由于水腫常伴有皮膚浸漬、瘙癢以及脫屑
脈搏	下肢脈搏減弱或者消失	正常脈搏

一般情況下，通過以上分析可以大致鑒別其潛在病因，如果還有困難，則可借助于物理手段進行診斷。
同時，也可借助于Photophethysmography(PPG)來測定下肢靜脈再灌注時間（Refilling time），正常情況下，靜脈再灌注時間＞25秒。然而，當(dāng)靜脈瓣功能不全時，該時間常小于20秒；當(dāng)使用止血帶時，這一時間變化會恢復(fù)正常，如果該時間值在使用止血帶時不能恢復(fù)正常，常常說明是深靜脈或者是交通靜脈的問題（Fremantle Hospital, 1991）。