創(chuàng)面愈合的過程
日期：2013-08-29
創(chuàng)面愈合（Wound healing）是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生（Regeneration）、修復(fù)（Repair）、重建（Reconstruction），進(jìn)行修補(bǔ)的一系列病理生理過程。本質(zhì)上是機(jī)體對各種有害因素作用所致的組織細(xì)胞損傷的一種固有的防御性適應(yīng)性反應(yīng)。這種再生修復(fù)表現(xiàn)在喪失組織結(jié)構(gòu)的恢復(fù)上，也能不同程度地恢復(fù)其功能。然而，丟失的組織細(xì)胞的修復(fù)可以是原來組織細(xì)胞的“完全復(fù)原”-------稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結(jié)締組織增生來替代原有的組織細(xì)胞，形成“不完全復(fù)原” ----稱之為“修復(fù)”（Repair），不過，這兩種不同的結(jié)果，其過程卻是相同的。
1 創(chuàng)面愈合的基本知識
1a 再生(Regeneration)
再生是對于喪失組織和細(xì)胞的補(bǔ)償，因此是創(chuàng)面愈合的始動(dòng)和基礎(chǔ)。正常情況下，有些組織和細(xì)胞會不斷地消耗、老化和死亡，又不斷地由同種細(xì)胞分裂增生加以補(bǔ)充，稱之為生理性再生（Physiological regeneration），如表皮的脫落與更新，又如血細(xì)胞周期性的凋亡與補(bǔ)充。其特征是再生后的細(xì)胞完全保持了原有的結(jié)構(gòu)與功能，故稱之為完全性再生（Complete regeneration）。而損傷所致的組織細(xì)胞丟失后的再生，稱之為病理性再生（Pathological regeneration）或修復(fù)性再生。當(dāng)創(chuàng)面淺表、組織細(xì)胞丟失輕微，則可由同種組織細(xì)胞分裂增生來補(bǔ)充，使之具有同樣的結(jié)構(gòu)和功能，形成完全性病理性再生；見于表皮基底膜完整的創(chuàng)面如皮膚擦傷以及I度燒傷等。但當(dāng)組織細(xì)胞缺失較多時(shí)，則機(jī)體修復(fù)時(shí)常由另一種替代組織 ------ 結(jié)締組織來填補(bǔ)，使之失去原有組織的結(jié)構(gòu)和功能，形成不完全性病理性再生。臨床上絕大多數(shù)是這種類型的再生。
1b 組織細(xì)胞的再生能力
通過組織病理學(xué)細(xì)胞水平的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)體各種組織細(xì)胞的再生和修復(fù)能力是不一樣的。一般來說，再生能力與組織的分化程度有關(guān)，即分化程度高、結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜的組織細(xì)胞再生能力弱，反之則強(qiáng)；也與組織細(xì)胞代謝狀態(tài)以及增殖能力有關(guān)，即分裂活躍、代謝旺盛的組織細(xì)胞再生能力強(qiáng)，反之則弱；也與年齡相關(guān)，即幼年時(shí)特別是發(fā)育期的組織比老年期的再生能力強(qiáng)。
根據(jù)組織細(xì)胞再生能力的不同，可以將組織細(xì)胞分為三大類：
◇不穩(wěn)定細(xì)胞（Labile cells）
也稱為常變細(xì)胞。這類細(xì)胞一生中不斷進(jìn)行分裂、增殖，以代替和補(bǔ)充不斷衰亡的細(xì)胞，其再生能力非常強(qiáng)。主要有皮膚黏膜、造血細(xì)胞等。
◇穩(wěn)定細(xì)胞（Stable cells）
是指在機(jī)體達(dá)到青春期或者器官完成之后，其增生能力即已降低或停止的組織細(xì)胞。但這類組織細(xì)胞仍然保持著潛在的分裂和增殖能力，當(dāng)組織細(xì)胞遭受損傷后，則表現(xiàn)出很強(qiáng)的再生能力。主要有腺上皮和腺樣器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞。還有機(jī)體的間葉組織以及其分化出來的細(xì)胞，如成纖維細(xì)胞（Fibroblast）和間充質(zhì)細(xì)胞（Mesenchyma）。
◇永久細(xì)胞（Permanent cells）
這類細(xì)胞在出生后即喪失了分裂增殖能力。主要是神經(jīng)組織細(xì)胞。
關(guān)于肌細(xì)胞的再生能力，目前雖有較多的爭議，但一致認(rèn)為，橫紋肌、心肌以及平滑肌細(xì)胞于生后均很少進(jìn)行有絲分裂，其再生能力非常弱。
對以上內(nèi)容的了解，有助于我們對創(chuàng)面愈合期望的判斷。
2 創(chuàng)面愈合的過程
創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及修復(fù)細(xì)胞如成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等的一系列生物學(xué)活動(dòng)，同時(shí)，細(xì)胞基質(zhì)也參與其中。
從創(chuàng)面形成的一瞬間開始，機(jī)體首先出現(xiàn)的反應(yīng)是自身的止血過程。這一過程包括一些非常復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)：
o 先是創(chuàng)面周圍的小血管、毛細(xì)血管等反應(yīng)性收縮使局部血流量減少，即之而來的是暴露的膠原纖維吸引血小板聚集形成血凝塊；
o 隨后血小板釋放血管活性物質(zhì)如5-羥色胺及前列腺素等，使血管進(jìn)一步收縮，血流減慢，同時(shí)釋放的磷脂和ADP將吸引更多的血小板聚集。
o 最后，內(nèi)源性及外源性凝血過程也將被啟動(dòng)。凝血過程結(jié)束后，機(jī)體即開始進(jìn)行創(chuàng)面的愈合。
創(chuàng)面愈合過程主要與損傷的深度有關(guān)。按損傷深度，可將創(chuàng)面分為三種：
①I類創(chuàng)面 ------ 表皮性損傷
損傷僅限于累及皮膚的表皮層，表現(xiàn)為表皮剝脫。當(dāng)創(chuàng)面較小時(shí)，其愈合系通過基底細(xì)胞的分裂、增生和分化后向上移行而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面愈合；如創(chuàng)面較大，則愈合是從創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開始分裂、增殖來啟動(dòng)愈合過程的。通常于傷后2-4天即可完全恢復(fù)其原有的結(jié)構(gòu)和功能。故這類創(chuàng)面的愈合也相應(yīng)地非常簡單。
這種創(chuàng)面很少尋求醫(yī)療幫助！
②II類創(chuàng)面 ------ 真皮性損傷
損傷較深，達(dá)真皮層甚至皮下組織。
③III類創(chuàng)面 ------ 全層性損傷
損傷深達(dá)筋膜、肌腱或肌層，常伴隨著血管、神經(jīng)甚至骨骼的斷裂。
在II、III類創(chuàng)面的情況下，盡管致傷因子多種多樣，由此導(dǎo)致的損傷程度也不盡相同，而且不同組織細(xì)胞的再生能力也差異甚大，但其愈合過程卻是相同的，即都包括有上皮細(xì)胞的再生和肉芽組織的增生的過程。目前，比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，整個(gè)愈合過程可以分為以下三個(gè)既有區(qū)別，又互有聯(lián)系、相互交叉重疊進(jìn)行的時(shí)期（Westaby, 1985）。
2a 炎癥期（Inflammation phase）
這一時(shí)期自創(chuàng)面形成開始的前2-3天。
由于局部血管的收縮，導(dǎo)致局部組織缺血，引起組織胺（Histamine）和其他血管活性物質(zhì)的釋放，使創(chuàng)面局部的血管擴(kuò)張；同時(shí)，因壞死組織，以及可能的致病微生物的存在，引發(fā)機(jī)體的防御反應(yīng)（炎癥反應(yīng)）：免疫細(xì)胞如粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向創(chuàng)面移動(dòng)和集中。一方面，粒細(xì)胞防止或吞噬入侵的細(xì)菌，另一方面，巨噬細(xì)胞吞噬消化壞死的組織細(xì)胞碎片，同時(shí)，組織細(xì)胞破壞后釋放出來的自身蛋白溶酶也可以消化溶解壞死的組織細(xì)胞碎片，使創(chuàng)面清潔，以便啟動(dòng)組織的修復(fù)過程。
巨噬細(xì)胞除吞噬消化組織細(xì)胞碎片外，同時(shí)也是刺激成纖維細(xì)胞增殖分化，合成膠原蛋白的關(guān)鍵因素。這一過程也被稱為清創(chuàng)階段（Debridement phase）。 同時(shí)，創(chuàng)面會反應(yīng)性地出現(xiàn)收縮，以期減少創(chuàng)面面積。臨床上因這一時(shí)期的創(chuàng)面大多被黑色的壞死組織所覆蓋，因此也被稱為黑色期。而當(dāng)這一層壞死組織被清除后，創(chuàng)面仍會被一層薄薄的腐爛失活組織所覆蓋，使創(chuàng)面外觀呈黃色，因此臨床上分期時(shí)常將此時(shí)的創(chuàng)面稱為黃色期。
2b 修復(fù)期（Reconstruction phase）
這一時(shí)期又可以分為2個(gè)階段：上皮再生（Epithelialisation）和肉芽組織形成（Granulation）。 也稱之為增生期（Proliferation）。
這一時(shí)期約從創(chuàng)面形成后的2-24天。
v 上皮細(xì)胞再生
創(chuàng)面修復(fù)首先是創(chuàng)面周緣健存的基底細(xì)胞開始增生，并向中心部位移行。與此同時(shí)，基底細(xì)胞的增殖刺激創(chuàng)面基底部毛細(xì)血管和結(jié)締組織的反應(yīng)性增生。
當(dāng)創(chuàng)面被新生的上皮細(xì)胞覆蓋后，創(chuàng)面外觀呈粉紅色，故而又稱此時(shí)的創(chuàng)面為粉紅色期。
v 肉芽組織形成
隨后，基底細(xì)胞的增生刺激肉芽組織的生長。同時(shí)，巨噬細(xì)胞釋放的生長因子如血小板衍生生長因子（PDGF），β轉(zhuǎn)型生長因子（β-TGF）和α轉(zhuǎn)型生長因子（α-TGF）等，加速肉芽組織的形成。
肉芽組織的形成有著重要的生物學(xué)意義，主要表現(xiàn)在：
填補(bǔ)組織的缺損
保護(hù)創(chuàng)面，防止細(xì)菌感染，減少出血
機(jī)化血塊和壞死組織及其他異物
由于新生健康的肉芽組織外觀呈鮮紅色，因此，臨床上又將此時(shí)的創(chuàng)面稱之為紅色期。
隨著肉牙組織的不斷形成，創(chuàng)面組織的缺失被填充，上皮細(xì)胞便從創(chuàng)面周緣向中心移行，最終使得創(chuàng)面得以完全被再生的上皮細(xì)胞覆蓋。
2b 成熟期（Maturation phase）
然而，當(dāng)創(chuàng)面被再生的上皮細(xì)胞完全覆蓋后，創(chuàng)面的愈合過程并沒有完全結(jié)束。這就是創(chuàng)面的成熟期。因?yàn)樾律娜庋拷M織和上皮細(xì)胞還需要進(jìn)一步分裂分化、轉(zhuǎn)型，使其力量增強(qiáng)，才最后使創(chuàng)面得以完全愈合。
這一過程主要表現(xiàn)在以下2個(gè)方面：
新形成的上皮細(xì)胞不斷分裂，使表皮層增厚
肉芽組織內(nèi)部轉(zhuǎn)型：形成的膠原纖維排列發(fā)生改變，使新生的結(jié)締組織力量增加；同時(shí)，毛細(xì)血管數(shù)目減少，使創(chuàng)面局部顏色減退，接近于正常色。
這一過程需要的時(shí)間很長，常常超過1年。在創(chuàng)面愈合未完成成熟以前，創(chuàng)面仍然容易被再次損傷，由于表面上創(chuàng)面已經(jīng)完全愈合，因此這一時(shí)期經(jīng)常被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。這就是為什么臨床上，慢性創(chuàng)面常常發(fā)生在同一部位的原因。
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